Firma Anrede* Herr Frau Vorname* Nachname* Straße / Nr.* PLZ* Ort* Telefon E-Mail* WJ-Kreis

Hiermit ermächtige ich das MiRKo-Team des Kreisverbandes Freiberg zum Einzug der Konferenzgebühr zur Mitteldeutschen Regionalkonferenz (18.-20. Juni 2010) in Freiberg/Sachsen entsprechend der umseitig genannten Kartenzahl zu Lasten des folgenden Kontos:

Kontoinhaber* Kontonummer* BLZ / Bank*

 

Bitte wiederholen Sie den Text links*

Ja, ich stimme der elektronischen Speicherung meiner Daten zu. Die Anmeldung wird erst nach Eingang des Konferenzbeitrages durch das Konferenzbüro gültig. Bei einer Stornierung nach dem 31.12.2008 wird die o.g. Konferenzgebühr trotzdem fällig bzw. eine bereits geleistete Konferenzgebühr wird nicht erstattet.